# 고지의무 심층 리서치 (비너스+아틀라스 교차 검증)

**조사일**: 2026-04-25
**소스**: 비너스(Gemini 관점), 아틀라스(Codex/GPT 관점)

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## 1. 구현용 기준값 (아틀라스)

### 기간 산정
- **달력일(calendar day)** 기준 확인
- "3개월 이내" = 청약일에서 3개월 역산한 날짜부터 포함
```python
start = application_date - relativedelta(months=3)  # inclusive
```

### 7일 이상 치료
- "계속하여" = 연속 방문 아님, **동일 원인 episode 내 실제 치료일수 합산**
- PDF에 치료일수 필드 없으면 → 처방일수/통원일 distinct count

### 30일 이상 투약
- **동일 원인 episode 내 누적 투약일수** 기준
- 동일 성분명 기준이라는 명문 없음

### 입원 판정
- 당일입퇴원도 **입원 청구 기록이 있으면 포함**
- 회복실 체류만 있고 입원 청구 없으면 제외
- **청구/기록상 분류가 체류시간보다 우선**

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## 2. KCD 코드 매핑 경계 케이스 (아틀라스)

| 질병 | 포함 | 제외 | 주의 |
|------|------|------|------|
| 암 | C00-C97 | D37-D48 | D00-D09(제자리암) 별도 플래그 |
| 고혈압 | I10-I15 | R03.0(진단 없는 혈압 상승) | |
| 당뇨 | E10-E14 | O24(임신성), R73(전당뇨) | 별도 flag |
| 뇌졸중 | I60-I69 | G45(일과성뇌허혈) | I69(후유증) 병력 flag 포함 가능 |
| 심장 | I20-I25 | I49(부정맥), I42(심근증) | 판막증 I05-I09, I34-I39 별도 |
| 간 | K70-K77, B18 | | 간경화만이면 K74 |
| 신장 | N17-N19 | | 투석 = N18 + Z99.2 조합 |

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## 3. 수술 판별 알고리즘 (비너스 + 아틀라스)

### 약관 정의
- "의료기구 사용 + 생체 절단/절제 등 조작"
- 제외: 흡인, 천자, 신경블록, 진단목적, 미용목적

### 시술별 수술 인정 여부
| 시술 | 수술 인정 여부 | 근거 |
|------|---------------|------|
| 내시경 용종 제거 | ○ (2종 수술) | 1-5종 분류표 |
| 체외충격파쇄석술 | ○ (금분위 결정 이후) | 금융분쟁조정 판정 |
| 레이저 안과수술 | ○ | 1-5종 분류표 명시 |
| 레이저 광응고술 | △ (분쟁 소지) | 절단/절제 아닌 응고 |
| 카테터 경피적 수술 | ○ | 1-5종 분류표 |
| ICT치료/초음파치료 | × | 치료 항목 (수술 아님) |

### 세부진료정보에서 자동 판별
1. **1차**: 항목 컬럼이 "처치 및 수술료"이면 수술 후보
2. **2차**: 행위코드 + 명칭 키워드 검증: `수술, 절제, 절개, 봉합, 적출, 관혈, 복강경`
3. **3차**: 동일 episode에 마취료 동반 여부
4. → `confirmed / probable / not_surgery` 3단계 반환

### 수술 분류 체계 변화
- ~2006: 1-3종
- 현재: 1-5종 (일부 보험사 1-7종, 1-8종까지)

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## 4. 건강검진 이상소견 기준 (비너스)

**핵심: 수치 자체가 아닌 "의사가 추가검사 권고했는지"가 트리거**

### 국가건강검진 판정 기준 (참고)
- 공복혈당: 100↑ 주의, **126↑ 당뇨 의심**
- 총콜레스테롤: 200 미만 양호, **240↑ 이상지질혈증**
- LDL: **130↑** 주의
- 중성지방: **200↑** 치료 필요
- 혈압: 수축기 **140↑** 또는 이완기 **90↑** 고혈압 의심
- 검진 결과지 판정: "정상" → 고지 불필요, "추가검사 필요" → 고지 대상

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## 5. BMI 기준 (비너스)

| BMI 범위 | 판정 | 보험 영향 |
|----------|------|-----------|
| 18.5 미만 | 저체중 | 심사 불리 |
| 18.5~25.0 | 정상 (건강체 인정) | 할인 가능 |
| 25.0~30.0 | 비만 | 일부 담보 제한 가능 |
| **30.0~35.0** | **2단계 비만** | **할증 또는 조건부 인수** |
| **35.0↑** | **3단계 비만** | **가입 거절 가능** |

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## 6. 비흡연체 할인 (비너스)

| 등급 | 조건 | 할인율 |
|------|------|--------|
| 비흡연체 | 1년↑ 금연 + 코티닌 검사 통과 | 17~22% |
| 건강체 | 비흡연 + 혈압/BMI 정상 | 25~26% |
| 슈퍼건강체 | 비흡연 + 혈압/BMI/콜레스테롤/혈당 전체 정상 | 37~43.5% |

코티닌 기준: 혈액 25ng/mL↑ 또는 소변 500ng/mL↑ = 흡연자

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## 7. 정신건강 고지 (비너스)

- 5년 내 30일↑ 항우울제/수면제 처방 → 고지 필수
- 현재 복용 중 → 대부분 가입 거절 또는 정신질환 부담보
- 5년↑ 경과 + 투약 중단 → 일반 보험 가입 가능
- 수면장애 졸피뎀만으로도 가입 어려움 (시사저널 보도)
- 인권위: 정신과 약물만으로 가입 거부 = 차별 (판정), 실무에서는 여전히 제한

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## 8. 갑상선 고지 (비너스)

- 결절 진단 → 갑상선 부담보 조건부 인수 일반적
- 기능저하/항진 약 복용 → "30일↑ 투약"으로 5년 고지 해당
- 갑상선암(C73) → 유사암/소액암 분류 (보장 적음)
- 부담보 해제: 청약일로부터 5년 이내 무치료 시 신청 가능

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## 9. 주사제 판별 (아틀라스)

ATC 코드에 투여경로 정보 없음. 대신:
1. 처방전 "주사제 처방명세 필드" (가장 강한 신호)
2. 청구내역 항목 == "주사료"
3. 약품 마스터 제형 키워드: `주사, 주, 수액, vial, ampoule, 프리필드시린지`
4. 제품명 fallback: `OOO주`, `OOO키트주`

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## 10. 메리츠화재 특이사항 (아틀라스)

- Q2 lookback이 **2년이 아닌 10년** (3-10-5 구조)
- 타사와 가장 큰 차이점
- 확인도: 중간 (보도자료 기반)

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## 11. 가족력 범위 (비너스)

- 질문 포함 보험사/상품이 한정적 (전사 공통 아님)
- 있는 경우: **부모, 형제자매**의 암/심장/뇌혈관 병력
- 조부모까지 묻는 경우 미확인
- 청약서에 명시적 질문 없으면 자발적 고지 안 해도 위반 아님

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## 미확인 (추가 조사 필요)
- MHS 출력 화면/레포트 형태 (보험사 내부 시스템, 비공개)
- 각사 청약서 질문표 원문 PDF (비공개)
- 5세대 실손 고지의무 질문 변경 여부 (미발표)