# 보험 고지의무 기준 종합 리서치 (집대성)

**조사일**: 2026-04-25
**용도**: MediScan 분석 엔진 — 고지의무 판별 규칙 + 보험사별 간편심사 규칙 DB
**소스**: Claude(업계 표준 + 보험사별 비교), 비너스/Gemini(심화 항목), 아틀라스/Codex(구현 기준값)

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## 1. 표준체(일반심사) 고지의무 — 전 보험사 공통 (금감원 표준)

### 1.1 최근 3개월 이내
- 질병 확정진단
- 질병 의심소견
- 치료 (적극적 의료 행위)
- 입원
- 수술
- 투약
- 입원/수술/추가검사 권유 소견
- 동적 분기: 처방 있으면 "진단·치료·투약" / 없으면 "진단·치료"

### 1.2 최근 1년 이내
- 추가검사/재검사/정밀검사 필요 소견 (건강검진 포함)

### 1.3 최근 5년 이내
- 7일 이상 치료 (동일원인/동일 상병코드 합산)
- 30일 이상 투약 (처방 기준, 복용 여부 무관)
- 입원 (기간 불문)
- 수술
- 10대 질병으로 진단/치료/입원/수술/투약

### 1.4 10대 질병 (전사 공통)
암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중(뇌출혈/뇌경색), 당뇨병, 에이즈(AIDS/HIV 포함)

### 1.5 기타 (기간 불문)
- 직업/직무 (고위험 직업 코드)
- 흡연 여부 및 빈도
- 음주 여부 및 빈도 (주량)
- 위험활동 (스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 레이싱 등)
- BMI (신장, 체중)
- 타 보험 가입 현황
- 가족력 (부모, 형제자매의 암/심장/뇌혈관 병력)
- 현재 입원/치료 중 여부
- 신체 장해 여부 (시력, 청력, 사지, 척추)
- 운전 여부 (차종, 용도)

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## 2. 보험사별 간편심사(유병자) 상세

### 2.1 삼성생명
- 체계: 3-2-5
- Q1(3개월): 입원/수술/추가검사 소견
- Q2(2년): 입원/수술
- Q3(5년): 암 진단/입원/수술
- 상품: 간편가입 건강보험
- 초간편: 든든플러스 종신보험 (1~2개 질문, 고령자 대상)

### 2.2 한화생명
- 체계: 3-2-5
- Q1(3개월): 입원/수술/추가검사 소견
- Q2(2년): 입원/수술
- Q3(5년): 암 진단/입원/수술
- 상품: e시그니처암보험 (다이렉트)

### 2.3 교보생명
- 체계: 3-2-5 추정 (원문 미확인)
- 상품: 간편심사 건강보험 라인업

### 2.4 DB손해보험
- 체계: 3-2-5
- Q1(3개월): 입원/수술/치료/추가검사 소견
- Q2(2년): 입원/수술/**7일 이상 치료**
- Q3(5년): 암(**백혈병 포함**) 진단/입원/수술/치료
- **특이**: Q2에 "7일 이상 치료" 포함 (타사는 입원/수술만)
- **특이**: Q3에 백혈병 명시
- 상품: 간편실손의료비보험

### 2.5 현대해상
- 체계: 3-5-5 **(4문항)**
- Q1(3개월): 입원/수술/추가검사 소견
- Q2(5년): 입원 (제왕절개 포함)
- Q3(5년): 수술 (제왕절개 포함)
- Q4(5년): **6대 질병**(암, 협심증, 심근경색, 뇌졸중, 심장판막증, 간경화) 진단/입원/수술
- **특이**: 2년 대신 5년 기준, 6대 질병 (10대가 아닌 6대, 고혈압/당뇨/백혈병/에이즈 제외)
- 상품: 내삶엔(3N) 맞춤간편건강보험, 뉴간편플러스종합보험

### 2.6 메리츠화재
- 체계: 3-2-5 + **초간편 1문항**
- 간편: Q1(3개월) 입원/수술/추가검사, Q2(2년) 입원/수술, Q3(5년) 암
- 초간편(간편31): **Q1개만** — "5년 이내 암/간경화 진단/입원/수술"
- **특이**: 업계 최소 수준 1문항 존재
- **아틀라스 보완**: Q2 lookback이 **2년이 아닌 10년** (3-10-5 구조) 가능성 — 보도자료 기반, 확인도 중간
- 상품: 올바른 맞춤간편 건강보험, 간편31 건강보험, 통합간편건강보험(II)2504

### 2.7 KB손해보험
- 체계: **3.N.5 (N=6~10 유동)**
- Q1(3개월): 진단/입원/수술/추가검사 소견
- Q2(N년): 입원/수술 (N=6~10년 유동)
- Q3(5년): **7대 질병** — 암, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화, 뇌졸중, **투석 중 만성신장질환**
- **특이**: N년 유동 기간, 7대 질병(만성신장질환 추가), **무사고 계약전환 제도** (건강 개선 시 보험료 인하 전환)
- **추가**: 고혈압/당뇨 등 7가지 고지 유형으로 만성질환 세분화
- 상품: 3.10.10 슬기로운 간편건강보험 Plus, 탑클래스 3.N.5 초경증 간편건강보험

### 2.8 신한라이프
- 체계: 3-2-5 또는 3-5-5 추정 (원문 미확인)
- 상품: 간편가입 통합건강보험 ONE (100+ 특약)

### 2.9 NH농협생명
- 체계: 3-5-5
- 상품: NH헤아림355 건강보험
- 2형(간편가입)은 1형(일반심사) 대비 보험료 다소 높음

### 2.10 ABL생명
- 체계: **3.N.5 (N=0~5 고객 선택형)**
- Q1(3개월): 질병확정진단/의심소견/입원/수술/추가검사 소견
- Q2(N년): 입원/수술 (N=0~5년 **고객이 직접 선택**)
- Q3(5년): **7대 질병** — 암, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화, 뇌졸중, 투석 중 만성신장질환
- **특이**: N년 고객 선택형 (건강 상황에 따라 보험료 차등)
- **특이**: **자동 인수심사(선심사) 시스템** (2025.5 도입) — 1,580개 대표 질병 + 21,000개 시나리오 기반 AI 심사
- 간편심사형 가입 연령: 40~65세
- 상품: (무배당) 우리WON건강N더보장종합보험

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## 3. 간편심사 질병 목록 비교 (보험사별 차이)

| 보험사 | 질병 수 | 목록 | 차이점 |
|--------|---------|------|--------|
| 삼성/한화/교보/신한/NH | 1개(암만) | 암 | 간편심사에서 암만 확인 |
| DB손보 | 1개(암+백혈병) | 암(백혈병 포함) | 백혈병 명시 |
| 현대해상 | 6대 | 암, 협심증, 심근경색, 뇌졸중, 심장판막증, 간경화 | 고혈압/당뇨/백혈병/에이즈 제외 |
| KB손보 | 6~7대 | 암, 심근경색, 뇌졸중, 협심증, 심장판막증, 간경화, (만성신장) | 만성신장질환 추가 |
| ABL생명 | 7대 | 암, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화, 뇌졸중, 만성신장 | KB와 동일 |

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## 4. 암 분류 (보장 시점 — 고지의무에서는 전체 악성종양 통합)

### 고액암
백혈병, 뇌암, 췌장암, 간암, 폐암 (보장 최고)

### 일반암
위암, 대장암, 신장암, 방광암, 식도암, 담낭암 등

### 소액암 (보험사별 차이 있음!)
유방암, 자궁경부암, 자궁체부암, 전립선암, 방광암

### 유사암
갑상선암, 제자리암(상피내암), 경계성종양, 기타피부암

**★ 고지의무에서는 유사암 포함 전체 악성종양 통합 고지 대상**

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## 5. 구현용 기준값 (아틀라스)

### 5.1 기간 산정
- **달력일(calendar day)** 기준 확정
- "3개월 이내" = 청약일에서 3개월 역산한 날짜부터 inclusive
```python
start = application_date - relativedelta(months=3)  # inclusive
```

### 5.2 7일 이상 치료 판정
- "계속하여" = 연속 방문 아닌, **동일 원인 episode 내 실제 치료일수 합산**
- 하루 여러 치료 = 1일로 간주
- 적극적 의료행위만 해당 (단순 상담/검진 제외)
- 동일 상병코드 기준 합산
- PDF에 치료일수 필드 없으면 → 처방일수/통원일 distinct count로 대체

### 5.3 30일 이상 투약 판정
- **처방일수 기준** (실제 복용 여부 무관)
- **동일 원인 episode 내 누적 투약일수** 기준
- 동일 성분명 기준이라는 명문 없음
- 동일 질환 합산
- 경구약 + 외용약 포함, 주사제는 약관별 상이

### 5.4 입원 판정
- 당일입퇴원도 **입원 청구 기록이 있으면 포함**
- 회복실 체류만 있고 입원 청구 없으면 제외
- **청구/기록상 분류가 체류시간보다 우선**

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## 6. KCD 코드 매핑 — 10대 질병 경계 케이스 (아틀라스)

| 질병 | 포함 코드 | 제외 코드 | 주의사항 |
|------|-----------|-----------|----------|
| 암 | C00-C97 | D37-D48(행동양식 불명) | D00-D09(제자리암) **별도 플래그** 권장 |
| 고혈압 | I10-I15 | R03.0(진단 없는 혈압 상승) | |
| 당뇨 | E10-E14 | O24(임신성당뇨), R73(전당뇨) | 임신성/전당뇨 **별도 flag** |
| 뇌졸중 | I60-I69 | G45(일과성뇌허혈) | I69(후유증) 병력 flag 포함 가능 |
| 심장(허혈성) | I20-I25 | I49(부정맥), I42(심근증) | 판막증 I05-I09, I34-I39 **별도** |
| 간 | K70-K77, B18(만성간염) | | 간경화만이면 K74 |
| 신장 | N17-N19 | | 투석 = N18 + Z99.2 조합 |
| 결핵 | A15-A19 | Z86.1(과거력, 현증 아님) | |
| 정신 | F00-F99(broad) | | F10-F19/F20-F29/F30-F39 서브그룹 별도 flag |
| 척추 | M40-M43, M50-M51 | | M54(단순 요통)는 보조 flag만 |

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## 7. 수술 판별 (비너스 + 아틀라스 + Claude)

### 7.1 약관 정의 (전사 공통)
- "의사가 질병/상해 치료를 직접 목적으로, 의료기관에서 의사 관리하에, **기구를 사용하여 생체에 절단/절제 등의 조작**을 가하는 것"
- 보건복지부 신의료기술평가위원회 인정 수술기법 포함
- 포함: 통원수술, 제왕절개, 용종제거, 내시경적 시술
- 제외: 흡인, 천자, 신경블록(Block), 진단 목적, 미용 목적

### 7.2 시술별 수술 인정 여부

| 시술 | 수술 인정 | 근거 |
|------|-----------|------|
| 내시경 용종 제거 | ○ (2종 수술) | 1-5종 분류표 명시 |
| 체외충격파쇄석술 | ○ | 금융분쟁조정위원회 결정 이후 인정 추세 |
| 레이저 안과수술 | ○ | 1-5종 분류표 명시 |
| 레이저 광응고술 | **△ (분쟁 소지)** | 절단/절제 아닌 응고 → 약관 해석 분쟁 |
| 카테터 경피적 수술 | ○ | 1-5종 분류표 |
| ICT치료/초음파치료 | × | 치료 항목 (수술 아님) |
| 생검 + 겸자술 | ○ (수술 치환) | MHS V9.7 로직 |

### 7.3 세부진료정보에서 수술 자동 판별 알고리즘
1. **1차 신호**: 항목 컬럼이 "처치 및 수술료"이면 수술 후보
2. **2차 검증**: 행위코드 + 명칭 키워드: `수술, 절제, 절개, 봉합, 적출, 관혈, 복강경`
3. **3차 보조**: 동일 episode에 마취료 동반 여부
4. → **`confirmed / probable / not_surgery` 3단계 반환** 권장
5. 비급여는 마스터에 없으므로 명칭 fallback + 마취료 동반 판단

### 7.4 수술 분류 체계 변화
- ~2006: 1-3종
- 현재: 1-5종 (표준)
- 일부 보험사: 1-7종, 1-8종까지 세분화 (2024년 10월~)

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## 8. 건강검진 이상소견 기준 (비너스)

**★ 핵심: 수치 자체가 아닌 "의사가 추가검사를 권고했는지"가 고지 트리거**

### 국가건강검진 판정 기준 (참고 수치)
- 공복혈당: 100↑ 주의, **126↑ 당뇨 의심**
- 총콜레스테롤: 200 미만 양호, **240↑ 이상지질혈증**
- LDL 콜레스테롤: **130↑** 주의
- 중성지방: 150 미만 정상, **200↑** 치료 필요
- 혈압: 수축기 **140↑** 또는 이완기 **90↑** 고혈압 의심
- 검진 결과지 판정: "정상" → 고지 불필요 / "추가검사 필요" → 고지 대상

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## 9. BMI 기준 (비너스)

| BMI 범위 | 판정 | 보험 영향 |
|----------|------|-----------|
| 18.5 미만 | 저체중 | 심사 불리 |
| 18.5~25.0 | 정상 (건강체 인정) | 할인 가능 |
| 25.0~30.0 | 비만 | 일부 담보 제한 가능 |
| **30.0~35.0** | **2단계 비만** | **할증 또는 조건부 인수** |
| **35.0↑** | **3단계 비만** | **가입 거절 가능** |

건강체 인정 BMI: 한화생명 **18.5~25.0**, 일반적 건강체 **20.0~27.9**

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## 10. 비흡연체 할인 (비너스)

| 등급 | 조건 | 할인율 |
|------|------|--------|
| 비흡연체 | 1년↑ 금연 + 코티닌 검사 통과 | 17~22% |
| 건강체 | 비흡연 + 혈압/BMI 정상 | 25~26% |
| 슈퍼건강체 | 비흡연 + 혈압/BMI/콜레스테롤/혈당 전체 정상 | 37~43.5% |

- 코티닌 기준: 혈액 25ng/mL↑ 또는 소변 500ng/mL↑ = 흡연자 판정
- 금연 기간: 대부분 **최소 1년 이상** 요구, 일부 상품 2년
- 보험사별: 한화생명 비흡연(1년) + 혈압(수축기 139↓, 이완기 89↓) + BMI 18.5~25.0
- 교보라이프플래닛: 3단계, 남성 40세 기준 최대 37.3%
- 삼성생명 The안심정기보험: 건강체 특약 시 약 18%

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## 11. 정신건강 고지 (비너스)

- 5년 내 30일↑ 항우울제/수면제 처방 → 고지 필수
- 현재 복용 중 → 대부분 가입 거절 또는 정신질환 부담보
- 5년↑ 경과 + 투약 중단 → 일반 보험 가입 가능
- 수면장애 졸피뎀만으로도 가입 어려움 (시사저널 보도)
- 국가인권위원회: 정신과 약물만으로 가입 거부 = **차별행위** 판정
- 실무에서는 여전히 제한이 흔함
- 유병자보험(간편심사)이 유일한 현실적 대안 (보험료 상승 + 보장 제한)

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## 12. 갑상선 고지 (비너스)

- 결절 진단 → 갑상선 부담보 조건부 인수 일반적
- 기능저하/항진 약 복용 → "30일↑ 투약"으로 5년 고지 해당
- 갑상선암(C73) → 유사암/소액암 분류 (보장 적음)
- 부담보 해제: 청약일로부터 5년 이내 무치료 시 신청 가능

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## 13. 주사제 판별 (아틀라스)

ATC 코드에 투여경로 정보 없음. 대체 판별 방법:
1. 처방전 **"주사제 처방명세 필드"** (가장 강한 신호)
2. 청구내역 항목 == **"주사료"**
3. 약품 마스터 제형 키워드: `주사, 주, 수액, vial, ampoule, 프리필드시린지`
4. 제품명 fallback: `OOO주`, `OOO키트주`

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## 14. 가족력 질문 범위 (비너스)

- 가족력 질문이 있는 보험사/상품이 한정적 (전사 공통 아님)
- 있는 경우 범위: **부모, 형제자매**의 암/심장질환/뇌혈관질환 병력
- 조부모까지 묻는 경우 미확인
- 청약서에 명시적 질문 없으면 자발적 고지 안 해도 위반 아님

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## 15. 태아/어린이보험 특이사항

| 보험사 | 태아특약 가입 시기 |
|--------|-------------------|
| 삼성생명 | 임신 22주 이전 |
| 한화생명 | 임신 23주 이전 |
| 현대해상 | 임신 24주 이전 추정 |
| 기타 | 임신 22~24주 범위 |

- 피보험자(태아/어린이) → 부모(법정대리인)가 대리 고지
- **산모 건강상태 고지 필수**: 임신합병증(임신성당뇨, 임신중독증), 기형아검사 결과
- 태아 초음파 이상소견 **전** 가입 시만 선천성 질환 보장
- 태아특약 보장: 미숙아 인큐베이터, 선천성 이상 수술/입원비
- 산모특약 보장: 임신중독증, 유산, 조산 수술비, 제왕절개

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## 16. 법적 기준 (전사 공통)

### 16.1 고지의무 위반 제척기간
- 계약일로부터 **3년 경과** → 해지권 소멸
- 보장개시일로부터 **보험금 지급 없이 2년 경과** → 해지권 소멸
- 위반 사실 **안 날로부터 1개월** → 해지권 소멸
- **사기에 의한 계약은 예외** (제척기간 무관)

### 16.2 인과관계 원칙
- 고지의무 위반 ↔ 보험사고 인과관계 없으면 보험금 지급 가능
- 대법원 2025.1.9 판결 (2024다272941): 인과관계 증명책임 소재 명확화
- 대법원 2024.6.27 판결 (2024다219766): 고지의무(계약 시) vs 통지의무(계약 후 위험 변경) 구분

### 16.3 고지의무 위반 시 3대 불이익
1. **보험금 거절 및 환수**: 위반 사항과 사고 사이 인과관계 시
2. **계약 강제 해지**: 보험사 일방 해지 가능
3. **블랙리스트 등재**: 고의적 병력 은닉 → "연성 보험사기" → 전 보험사 가입 거절 가능

### 16.4 계약전알릴의무 vs 계약후알릴의무

| 구분 | 계약전 (고지의무) | 계약후 (통지의무) |
|------|-------------------|-------------------|
| 시점 | 보험 청약 시 | 계약 유지 중 |
| 대상 | 건강상태, 과거 병력, 직업 | 위험 현저 변경/증가 사실 |
| 사례 | 질병 진단력, 수술, 약 복용 | 직업 변경, 위험 취미 시작, 이륜차 |
| 방법 | 청약서 서면 기재 | 보험회사에 서면 통지 |
| 위반 | 계약 해지, 보험금 부지급 | 보험금 삭감 |
| 시효 | 안 날 1개월, 체결 후 3년 | 즉시 통지 의무 |

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## 17. 실손의료보험(실비) 관련

### 일반 실비
- 표준체 질문표 전체 적용 (3개월/1년/5년)
- 11대 주요 질병 확인
- 심사 매우 엄격

### 유병자 실비
- 간편심사 3-2-5 기준 적용
- 자기부담금: 급여/비급여 모두 30% (일반은 10~20%/20~30%)
- 보장률: 급여/비급여 모두 70% (일반은 90%/80%)
- 보험료: 일반 대비 1.5~2배

### 5세대 실손보험 (2026.4 출시 예정)
- 비급여 비중증 자기부담률: 30% → **50% 상향**
- 비급여 비중증 보장한도: 5,000만원 → **1,000만원 축소**
- 비급여 중증 자기부담 한도: **연간 500만원 신설**
- 임신/출산 관련 급여 의료비 보장 **신규 추가**
- 할인/할증제 도입 (의료 이용 패턴 기반)
- 기존 2~4세대 약 2,000만 건 순차 전환 (2026.7~2036.6)
- 보험료: 4세대 대비 30~50% 저렴 예상

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## 18. 디지털 청약서 vs 서면 청약서

| 구분 | 서면 청약서 | 디지털 청약서 |
|------|-----------|-------------|
| 서명 | 자필서명/날인 | 전자서명(공동인증서, 카카오, PASS) |
| 질문 항목 | **동일** | **동일** (조건부 분기 자동화) |
| 누락 방지 | 수동 확인 | 시스템 자동 강제 |
| 부가 안내 | 설계사 구두 설명 | 팝업/툴팁 각 질문별 안내 |
| 보관 | 물리적 | 전자문서 자동 |
| 법적 효력 | 동일 (보험업법 시행령 제43조) | 동일 |

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## 19. 2025-2026 최신 변경사항

- 5세대 실손보험 (2026.4~): 비급여 자기부담 50%, 한도 1,000만원
- 금감원 보험금 심사 기준 **강화** (2026~)
- ABL생명 자동 인수심사 시스템 도입 (2025.5, 21,000 시나리오)
- KB손보 무사고 계약전환 제도 도입 (2025~)
- 판매수수료 공시 의무화 (2026.1~)
- 수술 분류표 1-7종까지 세분화 추세 (2024.10~)
- 3개월 이내 질문 세분화: 질병확정진단과 질병의심소견 분리, "추가검사" 정의 명확화

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## 20. 미확인 항목 (추가 조사 필요)

- 교보생명/신한라이프/NH농협 간편심사 질문 원문 (비공개)
- 각사 청약서 질문표 전문 PDF (전사 비공개 내부 문서)
- 5세대 실손 고지의무 질문 항목 변경 여부 (미발표)
- 레이저/체외충격파 수술 포함 여부 보험사별 약관 차이 (개별 확인 필요)
- MHS 출력 화면/레포트 형태 (보험사 내부 시스템, 비공개)
- 메리츠화재 3-10-5 구조 정확도 (보도자료 기반, 확인도 중간)
- 비급여 시술의 수술 포함 여부 (약품 마스터에 없는 경우)