# task-2956 · InsuRo 실손 분쟁/청구 판례 지식 추가 (A)

- **팀**: 개발2팀 (팀장 오딘)
- **작업일**: 2026-08-15
- **저장소**: `/home/jay/projects/InsuRo` · base `origin/main` `6eeb5b6` (PR#216 머지본)
- **브랜치**: `task/task-2956-dev2` · worktree `/home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2`
- **PR**: **#217** — https://github.com/Jeon-Jonghyuk/InsuRo/pull/217 (open · **머지 HOLD**)
- **원격 커밋**: `66575bb52c768db481ab9cdb484715bb20d25977` · tree `7fc7d3d2…` **로컬=원격 동일 대조 완료**
- **CI**: **11/11 success** (ci · diagnostic · e2e-test · ci/guard · hidden-path-audit · qc-check · lock-in-check · merge-safety-check · guard · gemini-review-gate · cancel-kill-switch)
- **상태**: 구현·검증 완료 · **머지/배포 HOLD** (ANU 검증 + 회장 보고 후)

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## S — 상황 (Situation)

실손 세대지식은 표준약관 1차출처 확정(PR#214)과 설계사 노출 배선(PR#216 `6eeb5b6`)까지 완료됐다. 그러나 이 지식은 **세대별 수치**(자기부담금·한도·지급률)만 다룬다. 설계사가 상담 현장에서 실제로 마주치는 질문은 수치가 아니라 **"왜 청구가 거절됐는가"** — 백내장 입원 인정, 본인부담상한제 환급금, MRI 특약 — 이다.

## C — 문제 (Complication)

원자료가 **네이버 개인 블로그(3차 자료)** 였다. 판례번호·금액·"금감원 안내" 주장이 섞여 있었고, 이를 그대로 지식베이스에 넣으면 **금융소비자보호법 위반 리스크**가 직결된다. 이 저장소의 지배적 실패 모드 역시 "근거 없는 값이 조용히 확정으로 승격되는 것"(psv 오기입·matrix note 사실오류·OCR 오독)이었다.

## Q — 질문 (Question)

블로그 주장 중 **무엇이 사실이고 무엇이 미검증인가**를 어떻게 구조적으로 분리하여, 세대수치 데이터를 오염시키지 않고 설계사에게 전달할 것인가?

## A — 답변 (Answer)

**1차 출처를 직접 확보해 판정했다.** 검증 과정에서 블로그보다 상위 근거인 **금융감독원 보도자료 원문**(2025.3.10 배포, 「최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항」, 8쪽)을 확보했고, 이 문서가 블로그 주장의 대부분을 **verbatim으로 직접 확인**해 주었다. 판례는 **4건 → 5건으로 늘었고**(블로그에 없던 위험분담제·지인할인 판례를 같은 1차 출처에서 추가), MRI 관련 3주장은 1차 대조 실패로 **보류 처리**했다.

지식은 세대수치와 **완전히 분리된 축**(`silson_disputes.json` + `disputes.py`)으로 신설했고, 기존 데이터는 **1바이트도 변경하지 않았다**(git diff 0줄로 증명).

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## 판례 검증표 (완료 조건 필수 항목)

### 확정 — `confirmed` 5건

| # | 사건번호 | 선고일 | 쟁점 / 결론 | 근거 URL | 판단요지 확인 |
|---|---|---|---|---|---|
| D1 | 대법원 **2024다305643** 등 | 2025.1.23. | 백내장 실손 **입원의료비** — 입원 여부는 ①체류시간(6시간 이상)뿐 아니라 ②실질적 입원치료 필요성을 종합 판단 | `https://casenote.kr/대법원/2024다305643` · 금감원 보도자료 PDF | `primary_source_quoted` |
| D2 | 대법원 **2023다283913** 등 | 2024.1.25. | **본인부담상한제 환급금** — 건보공단 부담분이므로 실손 보상대상 아님. **가입시기 무관(1~4세대 동일)**, 약관에 조항 없어도 해석 불변 | `https://casenote.kr/대법원/2023다283913` · `https://www.scourt.go.kr/sjudge/1707963548104_111908.pdf` | `primary_source_quoted` |
| D3 | 대법원 **2024다223949** 등 | 2024.7.11. | **위험분담제(RSA) 환급금** — 제약사 환급분은 실제 부담 아님(이득금지 원칙). 설명의무 대상 아님 | 금감원 보도자료 PDF | `primary_source_quoted` |
| D4 | 대법원 **2023다240916** 등 | 2024.10.31. | **지인할인 등 병원 할인금액** — 실제 부담 아님(이득금지 원칙) | 금감원 보도자료 PDF | `primary_source_quoted` |
| D5 | 대법원 **2022다216749**(본소)·**2022다216756**(반소) | 2022.6.16. | 복지부 고시의 **6시간 요건 예외는 특정 수술 한정** → 포괄수가제 적용만으로 입원 인정 아님 | `https://casenote.kr/대법원/2022다216749` | `citing_case_only` ★ |

**1차 출처**: 금융감독원 「최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항」 (배포 2025.3.10 / 보도 2025.3.11 조간)
- PDF sha256 `6771c0cc2fe9c381fa2b802c77fbc51352f6151df605507ed1e10e875d0c93f7`
- 보존: `/home/jay/workspace/memory/sources/fss-silson-case-law-250310/` (PDF + 추출 텍스트)
- 취득 URL(미러): `https://www.abllife.co.kr/cms/custDesk/cspCntr/cspInfo/cspInfo2/__icsFiles/afieldfile/2025/03/11/250310_2.pdf`

### ★ 블로그 서술 중 **교정한 사실** 2건

1. **D1은 대법원이 새 기준을 설시한 판결이 아니다.** casenote.kr 원문 확인 결과 **심리불속행 기각**(「상고심절차에 관한 특례법」 제4조 제1항)으로, **원심 서울고등법원 2024.10.10. 선고 2024나2008292 판결이 확정**된 것이다. 블로그의 "대법원은 이렇게 봤습니다" 프레이밍은 과장이다. → 데이터·문서 양쪽에 caveat을 명시하고 **"대법원이 새 기준을 제시했다" 표현 사용 금지**를 규칙으로 박았다.
2. **D5의 사건번호를 특정했다.** 블로그는 "2022년 대법원"이라고만 했으나 `2022다216749`(본소)·`2022다216756`(반소), 2022.6.16. 선고로 확인했다.

### ★ 블로그 주장인데 **1차 출처로 확인된** 항목 3건 (블로그가 옳았음)

- **금액 예시**: 금감원 보도자료 원문에 `백내장 수술비용이 1천만원인 경우 ①입원필요성 인정 → 수술비의 80~90% 보상 : 8~9백만원 ②불인정 → 통원의료비 한도 내에서 보상 : 20~30만원` 이 **그대로 존재**. 단 데이터에는 **"금감원 보도자료의 예시이며 확정 지급액이 아니다"**로 한정 표기.
- **"상담실장 말만 믿지 말라"**: 금감원 원문 verbatim — `단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의가 필요합니다.`
- **약관 조항 부재 쟁점**: 금감원 원문이 표준화(’09.10) 전후 약관 차이와 "이후 표준약관에 포함됐더라도 약관 해석이 달라지지 않는다"를 명시.

### 보류 — `blog_unverified` 4건 (삭제하지 않고 데이터에 보존)

| # | 내용 | 보류 사유 |
|---|---|---|
| U1 | MRI 거절 ① 치료목적 아님(건강검진·예방 제외) | 일반 약관 원칙으로 알려져 있으나 이번 검증에서 1차 출처 미대조 |
| U2 | MRI 거절 ② 통원 1일 한도(1·2세대 낮음) | 세대별 한도 수치는 **세대지식 축의 관할** — 판례 축에서 새 수치를 만들지 않음 |
| U3 | MRI 거절 ③ 특약 미가입(3·4세대 비급여 MRI 별도특약) | 상품구조 주장, 약관 원문 미대조 |
| U4 | 실무 대응 절차(약관 확인·진료기록·서면 사유서·재심사·분쟁조정) | 일반 실무 안내, 특정 1차 출처 없음 |

원자료(3차): 네이버 블로그 `blossom_joy_/224365066090` — 데이터에 `source_tier: null` · `standalone_confirmation_allowed: false` 로 기록.

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## 산출물 (생성/수정 파일)

### 신규 (저장소)
- `/home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/silson/data/silson_disputes.json` (251줄) — 판례 5건 + 보류 4건 + 출처 registry 3건
- `/home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/silson/data/sources/case_law/FSS_20250310_보도자료.md` (280줄) — 금감원 보도자료 본문 발췌(담당자 성명·연락처 **PII 마스킹**)
- `/home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/silson/disputes.py` (508줄) — 로더/검증/조회 API
- `/home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/tests/test_silson_disputes.py` (444줄) — 회귀 46건
- `/home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/docs/silson-dispute-case-law-reference-for-agents.md` (217줄) — 설계사 참고 문서

### 수정 (추가 라인만)
- `/home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/silson/__init__.py` (+29줄 / -0줄) — 신규 심볼 re-export

### 신규 (워크스페이스)
- `/home/jay/workspace/memory/sources/fss-silson-case-law-250310/FSS_20250310_최근판례로_알아보는_실손보험_등_관련_소비자_유의사항.pdf` — 1차 출처 원본 보존
- `/home/jay/workspace/memory/sources/fss-silson-case-law-250310/FSS_20250310_extracted.txt` — 추출 텍스트(대조 정본)
- `/home/jay/workspace/memory/reports/task-2956-verification-table.md` — 판례 검증 확정표 + 설계 계약
- `/home/jay/workspace/memory/plans/tasks/task-2956/plan.md` · `context-notes.md` · `checklist.md` — 3문서

**전체 diff: 6 files, +1729 / −0 (순수 추가, 삭제 0줄)**

### 수정 파일별 검증 상태

| 파일 | 변경 내용 | grep 검증 | 상태 |
|---|---|---|---|
| /home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/silson/data/silson_disputes.json | 판례 5건·보류 4건·출처 3건 신규 번들 | grep "authoritative_for_case_law" OK | verified |
| /home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/silson/disputes.py | 로더·fail-closed 검증기·조회 API 신규 | grep "VALID_HOLDING_VERIFICATIONS" OK | verified |
| /home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/tests/test_silson_disputes.py | 회귀 46건 신규 | grep "test_validate_rejects_confirmed_with_blog_only_source" OK | verified |
| /home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/silson/data/sources/case_law/FSS_20250310_보도자료.md | 금감원 보도자료 발췌(PII 마스킹) | grep "PII 마스킹됨" OK | verified |
| /home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/docs/silson-dispute-case-law-reference-for-agents.md | 설계사 참고 문서 신규 | grep "심리불속행" OK | verified |
| /home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2/server/silson/__init__.py | 신규 심볼 re-export(+29/−0) | grep "load_dispute_knowledge" OK | verified |

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## 설계 요지

- **축 분리**: `silson_disputes.json` 은 세대수치(`silson_generations.json`)와 별도 파일·별도 로더. 세대와 직교(모든 세대 공통 적용).
- **근거 등급 2단계**: `confirmed`(판례 1차 검증 완료) / `blog_unverified`(블로그 유래·미검증 보류). 보류 항목은 삭제하지 않고 별도 배열에 보존.
- **psv 축 미재사용**: `primary_source_verified` 는 "약관 1차출처 대조" 전용 계산값이므로 판례 축에 끌어오지 않았다(의미 오염 방지). `gating.py` 무접촉.
- **fail-closed 검증기** (`validate_disputes_bundle`, 9개 규칙): 블로그만 근거인 레코드는 `confirmed` 가 **구조적으로 불가능**. 위반 시 `ValueError` 로 번들 전체 로드 거부.
- **금소법 면책문구 데이터 내장**: 금감원 원문 verbatim(`※ 아래에 소개하는 판례와 유사한 사안이라도 보험가입 내역, 사고내용 및 기타 사실관계에 따라 최종적인 판단이 달라질 수 있습니다.`)을 `usage_policy.mandatory_disclaimer` 에 넣고, `build_dispute_reference()` 가 **항상** 함께 반환한다.
- **고객 자동판정 차단**: `usage_policy.customer_auto_decision_allowed = false` (검증기가 강제). 설계사 참고용 전용.

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## 발견 이슈 및 해결

1. **[해결] 설계 계약 자체의 모순 — D5 vs "confirmed는 tier1 필수"**
   초안 계약은 `confirmed` 에 tier1 출처를 요구했으나, D5는 금감원 자료에 없고 casenote.kr(tier2)로만 확인된다. 토르가 임의 판단 없이 에스컬레이션했다(데이터 조작·규칙 완화·등급 강등 중 어느 것도 하지 않고 fail-closed 상태로 보고).
   → **팀장 판정**: 이 규칙의 실제 의도는 지시서의 **"블로그 단독 반영 금지"** 이지 "tier1 필수"가 아니다. 판정축을 **`authoritative_for_case_law`**(판례 확인 권위 보유 여부)로 정정. FSS(tier1)·casenote(tier2)=true, 블로그(tier null)=false. 블로그 단독 `confirmed` 는 여전히 구조적 불가.
   → 투명성 보강: `holding_verification` 필드 신설(`primary_source_quoted` / `citing_case_only`). D5는 판결 전문 미확보이므로 `citing_case_only` + caveat 필수(검증기가 강제).

2. **[해결] Codex 게이트 지적 — 데이터에 근거 URL 부재 시 문서·데이터 드리프트**
   → `verification_urls` 를 `disputes[]` 필수 필드로 신설(최소 1건, 검증기 강제).

3. **[해결] Codex 게이트 지적 — 저장소 파일 내 `/tmp` 절대경로 참조(이식성)**
   → 영구 경로(`memory/reports/task-2956-verification-table.md`, `memory/sources/fss-silson-case-law-250310/`)로 전량 치환. 잔존 0건 확인(기존 task-2949 OCR 파일의 `/tmp/ocr2949_G/` 언급은 무관·미접촉).

4. **[미해결 · 경미] `CASE_NO_PATTERN` 정규식이 좁다** — 사건부호를 `다가나노누머` 로만 허용. 실제 법원 사건부호에는 `허`·`그`·`카` 등도 있다. 현재 5건은 전부 `다`(민사)라 영향 없고, **과잉 제한 = fail-closed 방향**이라 안전하다. 향후 다른 심급/사건종류 판례 추가 시 확장 필요. → 후속 과제로 기록(이번 범위에서 불필요한 변경을 피함).

5. **[범위 결정] 설계사 화면 노출은 이번 범위에서 제외** — 지시서 3항이 "선택, 무거우면 후속"으로 명시했고, Codex 게이트도 `build_silson_summary()` 의 고정 응답 계약(codex↔ANU 합의)과의 충돌을 medium 리스크로 지적했다. 이번은 **데이터 + 지식 문서**로 확정하고 UI 배선은 후속 task 로 이관한다. 지시서 완료 조건과 부합.

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## 테스트 결과

| 항목 | 결과 |
|---|---|
| `pytest server/tests/ -k silson -q` (worktree) | **311 passed**, 0 failed, 0 errors |
| 기준선 재현 (clean worktree `6eeb5b6`) | **265 passed** — 마아트가 `/tmp` 별도 worktree 로 직접 재현 |
| 델타 | **+46** = 신규 테스트 함수 46개와 정확히 일치 |
| 기존 데이터 무변경 | `git diff origin/main -- silson_generations.json manifest.json comparison_matrix.json` → **0줄** |
| 전체 diff 삭제 라인 | **0** |
| psv 분포 불변 | base/current 모두 true=0 / false=10, map 동일 |
| `sources_registry` 18항목 불변식 | `EXPECTED_ITEM_COUNT=18` == registry 18 == manifest 18 |
| 인용문 원문 대조 | D1~D4 사건번호·금액·핵심문구·면책문구 전부 금감원 원문과 일치 (D5는 정상적으로 FSS 부재) |
| 적대적 변조 실험 | 마아트 **13종 전부 검증기가 차단** |
| PII 검사 | 신규 파일 내 성명·전화번호 **0건** |

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## L1 스모크테스트

- **서버 재시작**: **성공** — worktree 코드로 uvicorn 실기동(포트 18956, 운영 서비스 무접촉). 로그 `Application startup complete.` / `Uvicorn running on http://127.0.0.1:18956`, 에러·트레이스백 **0건**. 종료 후 잔존 프로세스 0 확인.
- **API 응답 확인**: `curl http://127.0.0.1:18956/api/status` → **HTTP 200**, body `{"status":"ok"}`
- **스크린샷**: 해당없음 — 프론트엔드 변경 0건 (`git diff --stat origin/main -- src/` 출력 0줄)

추가 실동작 확인:
- `import silson` 심볼 59개 — base `__all__` 41개가 **하나도 사라지지 않음**(순수 추가)
- `load_dispute_knowledge()` → 판례 5 / 보류 4 정상 로드
- `build_dispute_reference()` → 키 `['disclaimer','disputes','unverified']`, 면책문구 실제 포함, 보류 4건은 `label: "미검증 참고"` 로 **별도 섹션 분리**. `include_unverified=False` 시 보류 섹션 제거 정상.
- PR#216 배선 경로 `build_silson_summary()` 정상 동작(기존 픽스처 재사용) — `GEN3_2017_04` 반환, 회귀 없음

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## 게이트 통과 현황 (Lv.3 / critical)

| 게이트 | 결과 |
|---|---|
| G1 Codex 사전 검증 | **PASS** (`"pass": true`, critical=False). risks 6건은 설계 방향 제언이며, 실질 지적 2건(근거 URL·`/tmp` 경로)은 반영 완료 |
| G2 마아트 독립 검증 | **PASS** — 중대 결함 0. 구현자 보고를 근거로 삼지 않고 전 항목 직접 실행 |
| G2 sanitize | 외부 AI(Codex) 호출 전 PII 점검 — task 파일·설계 문서에 PII 없음 확인 |
| G3 독립 검증 | 아래 별도 기재 |
| 회귀 | 실패 0 |

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## trip-wire 5종 (실측)

| trip-wire | 실측치 | 근거 |
|---|---|---|
| Critical7 | **0** | red-team 스캐너의 `re.compile` Code Injection 지적은 **알려진 오탐** — 마아트가 기머지 `provenance.py`(동일 패턴 2건, 라이브)와 직접 대조해 확정 |
| PII net-new | **0** | 신규 파일 전수 grep(성명 3건·전화 4패턴) → 0건. FSS 발췌본은 `[PII 마스킹됨]` 명시 |
| 회귀 실패 | **0** | 311 passed / 0 failed / 0 errors (기준선 265 clean worktree 재현 대조) |
| forbidden_paths 침범 | **0** | diff 6파일 전부 `server/silson/**`·`server/tests/**`·`docs/**`. 보호 대상 3파일 diff 0줄 |
| nonce | **task-2956 일치** | 브랜치·커밋 메시지·이벤트 마커 전부 task-2956 |

> ※ 위 수치는 실행 주체의 자기 진술이므로 **그 자체가 통과 근거가 아니다**. ANU 의 clean worktree 재실행 대조 대상이다(QC-RULES §8-B).

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## 머지 판단

- **머지 필요**: Yes — 단 **머지 HOLD**
- **브랜치**: `task/task-2956-dev2`
- **워크트리 경로**: `/home/jay/projects/InsuRo/.worktrees/task-2956-dev2`
- **머지 의견**: 순수 추가(+1729/−0)이고 기존 데이터·psv·gating 무접촉이 증명됐으며, 회귀 0 실패·L1 실기동 확인·마아트 적대적 검증 13종 통과로 기술적 머지 리스크는 낮다. 다만 **지시서가 "머지·배포 HOLD — ANU 검증 + 회장 보고 후"를 명시**했으므로 팀장 자동 머지를 하지 않는다.
- **머지 ≠ 활성화**: 머지되더라도 이 지식을 호출하는 런타임 경로는 **0건(휴면)** 이다. 설계사 화면 노출은 후속 task 다.

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## 회장님 결정 대기 항목

1. **머지 승인** — PR 검토 후 머지 여부
2. **설계사 화면 노출(후속 task 발주 여부)** — 이번은 데이터+문서까지. 화면에 띄우려면 `build_silson_summary()` 옆에 별도 키(`silson_dispute_points` 등)를 추가하는 후속 작업이 필요
3. **판례 축 확장 범위** — 이번에 확보한 금감원 보도자료에는 **티눈제거술 질병수술비 특약 면책**(대법원 2023.9.14. 선고 2023다241421) 판례도 있으나, **실손이 아니라 질병수술비 특약** 건이라 이번 축에서 제외했다. 필요하면 별도 축으로 추가 가능
4. **MRI 3주장(U1~U3) 1차 검증 착수 여부** — 약관 원문 대조가 필요하며, 세대지식 축과 맞물린다

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## 종결 처리

- `finish-task.sh` **FINALIZE_ONLY=1** (지시서 머지 HOLD 준수 — 자동 머지 경로 미사용)
- QC 결과 **WARN (FAIL 0건)** — `file_check`/`git_evidence`/`three_docs_check`/`l1_smoketest_check` 전부 PASS. WARN 3종은 `tdd_check`(테스트가 구현 뒤에 커밋됨), `scope_check`, `claude_md_check`(design/CLAUDE.md 310줄 — 기존 파일, 이번 작업 무관)
- `.done` 생성됨 (`task-timer.py end` 경유, 수동 생성 없음) · 소요 **1시간 15분**
- **ANU 콜백 cron 등록 완료** — id `B07A98C5`, 06:02 발화, **ANU key 소유**(executor self-key 미사용). 정식 launcher `dispatch.normal_fallback_callback_helper.launch_callback` 가 `ANU_OWNED_READY` 판정. envelope: `memory/events/anu_callback/task-2956-normal-completion.json`
  - ※ executor key 로 `--cron-list` 하면 0건으로 보이는데, 이는 스케줄이 **ANU 키 소유**여서 실행자 키로는 조회되지 않기 때문이며 self-collector 가 아님을 방증한다. 레지스트리 실체: `/home/jay/.cokacdir/schedule/B07A98C5.json`
- 알려진 경로 함정 2건 보정: `task-2956.codex-gate`(InsuRo `memory/events/` 에 생성 → 워크스페이스로 복사), `p0b_inbox/task-2956.result.json`(프로젝트 경로 → 워크스페이스로 복사)

## 모델 사용 기록

| 팀원 | 역할 | 모델 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 오딘(팀장) | 설계·판정·1차 출처 직접 확인·통합 | Opus | 판례 검증 판정과 계약 모순 판정은 팀장이 직접 수행 |
| 토르 | 백엔드 구현(데이터·로더·테스트) | Sonnet | 2세션(구현 + 계약 정정) |
| 미미르 | 설계사 참고 문서 | Sonnet | 문서/정보설계 — haiku 금지 대상이라 sonnet 사용 |
| 헤임달 | 판례 웹 검증 · L1 스모크테스트 | Sonnet | 리서치/검증 작업이라 haiku 금지 |
| 마아트 | 독립 QC 검증 | Sonnet | 횡단조직, task-timer cross-start/end 로깅 완료 |

haiku 사용 0건 — 이번 작업은 전부 리서치·판정·구현이라 haiku 적용 대상이 없었다.

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## 비고

- 이번 작업의 최대 성과는 코드가 아니라 **1차 출처 확보**다. 블로그를 검증하려다 **금감원 보도자료 원문**을 찾았고, 그 결과 판례가 4→5건으로 늘고 블로그의 프레이밍 오류 1건(D1 심리불속행)을 잡았다.
- 지시서 원칙 "확인분만 confirmed, 나머지 보류"를 데이터 구조 자체로 강제했다 — 문서 규칙이 아니라 **검증기가 차단**한다.

## 세션 통계
- 총 도구 호출: 0회